Schering-Plough CEAG – Atopický ekzém

0

MUDr. Nina Benáková

Co je atopická dermatitida

ATOPICKÁ DERMATITIDA (v ČR je vžitější termín atopický ekzém, v německy mluvících zemích se označuje jako endogenní či konstituční ekzém) je chronické svědivé zánětlivé kožní onemocnění převážně alergického původu. Zánět u atopického ekzému může být totiž způsoben nejen alergickou reakci, ale i nealergologicky, např. suchostí kůže. U někoho převažuje jedna, u jiného zase druhá složka. Atopický ekzém postihuje v střední Evropě 15-20% dětské a okolo 3% dospělé populace. Jedná se o odchylnou reakci organismu, resp. imunitního sytému, kůže a nervového systému na zevní a vnitřní vlivy. Sklon k této reaktivitě se obvykle dědí, přičemž v rodině či příbuzenstvu nemusí mít nikdo zjevné projevy. To, zda se u jedince s tímto zděděným sklonem ekzém objeví či ne, záleží na působení a souhře se zevními či vnitřními provokačními faktory. Často se atopický ekzém též kombinuje se slizničními alergiemi, jako jsou senná rýma, astma, alergické záněty spojivek, dutin, zažívacího ústrojí, dále kopřivky, migrény. Nejedná se tedy o infekční onemocnění přenosné na druhé jedince.

Trend výskytu atopického ekzému je stoupající (za posledních 30 let výskyt trojnásobně vzrostl) a přičítá se změnám domácího, pracovního a obecně životního prostředí a životního stylu v posledních letech (převaha pobytu ve městech, v uzavřených prostorách, změny stravování, aditiva v potravě, nižší promořenost obyvatelstva infekcemi- tj. nižší odolnost imunitního systému i proti alergenům, dále industrialisace, chemisace, automobilismus, větší výskyt vzdušných alergenů- pyly plevelů na sídlištích a neudržovaných travnatých plochách, prašnost, roztoči a plísně v bytech, atp.). Paradoxně se v západních zemích pozoruje větší výskyt atopického ekzému u dětí v rodinách s vyšší sociálně ekonomickou úrovní, vyšším vzděláním, s menším počtem dětí.

onemocnění je charakterizován střídáním období zlepšení s obdobími zhoršení, a to i zcela náhle. Typický je vznik v kojeneckém věku, obvykle okolo 3. měsíce (může se ale objevit v jakémkoliv věku). Ekzémové projevy bývají na obličeji, krku, vnitřních partiích horních a dolních končetin. Většina případů ustává do školního věku. U některých jedinců přetrvává onemocnění i v dětském věku, kdy bývají postiženy hlavně loketní a zákolenní jamky. Prognóza je v zásadě příznivá, neboť okolo puberty ekzém u většiny přechází do klidového stádia bez zjevného kožního postižení. Avšak část pacientů trpí atopickým ekzémem i v dospělosti (nově se udává až v 40%), obvykle z důvodu intenzivního působení provokačních faktorů. Z uvedeného vyplývá, že stanovení individuální prognózy není jednoznačně možné. Je známo, že horší prognózu mívají jedinci s časným nástupen ekzému, s větším rozsahem a intenzitou kožního postižení, výskytem dalších alergií (v oblasti dýchacího traktu, atp.) a výskytem AD u dalších členů rodiny (vlivy dědičnosti).
Sklon k ekzému má atopický pacient doživotně, a proto by se měl vyhýbat níže zmíněným provokačním faktorům a o kůži pečovat, i když je bez zjevného ekzému. To platí i pro výběr vhodného povolání.

  • dráždivé vlivy z pracovního či domácího prostředí, včetně aktivit ve volném čase bývají častějšími příčinami aktivace ekzému než samotné alergeny. Jedná se zejména o mycí, úklidové a prací prostředky. Dráždivé plyny ze sprayů, kouř. Jednoznačně je prokázáný negativní vliv cigaretového kouře v okolí ekzematika. Prašné, vlhké nebo naopak suché a přetopené (klimatisace, ventilátory) prostředí. Neprodyšné, drsné, barvené oblečení ze syntetických materiálů, vlny, kožešiny. Povolání, sporty a hobby spojené se zapářkou a pocením, kontakt s dráždivými látkami. Obecně častý nebo dlouhý kontakt s vodou, zejména “tvrdá voda”, dále chlorované bazény. Přesušování, resp. nepečování o suchou kůži, umožňuje průnik dráždivých látek, alergenů i bakterií a jiných infekčních činitelů do kůže. Výsledkem je aktivace svědění i ekzému.
  • působení alergenů z pracovního či domácího prostředí se týká především vzdušných alergenů – roztoči, prach, pyl, peří, zvířecí alergeny, bakterie, plísně. Z kontaktních alergenů hlavně kovy (nikl) a parfémy. Řada pacientů reaguje zhoršením ekzému na tyto faktory, i když alergologické testy jsou negativní. Proto je úprava domácího a pracovní prostředí vhodná u všech atopiků bez rozdílu. Snižují se tak nejen provokační faktory ekzému, ale i rizika vzniku daleko závažnějších, dýchacích alergických chorob.
  • zjevné či skryté infekce (viry, bakterie, kvasinky) a chronické záněty Zejména infekce a záněty horních cest dýchacích (ale i záněty močových cest, gynekologické, zubní, atp.), které jsou schopny ekzém z klidového stadia aktivovat. Ekzematici mají sklon ke kožním infekcím – opary, bradavice, impetigo. Zvláště opar může být komplikován rozsevem na větší plochy a i provázen celkovými příznaky.
  • psychické faktory duševní zátěž, stresy, nedostatek odpočinku a relaxace, nesprávná životospráva.
  • potravinové vlivy převažují u dětí a nemusí se jednat jen o pravou alergii, ale i různé intoleranční reakce (alergologické testy na potraviny jsou negativní). Výsledek je ale z hlediska kožního stejný – ekzém se aktivuje. Mezi nejčastější potravinové alergeny patří: bílkoviny kravského mléka, vejce, ořechy, citrusové plody a aromatické ovoce, ryby, dále soja a některé obiloviny, čokoláda, kakao, citrusové plody, rajčata, celer, petržel, kiwi a individuálně i jiné potraviny či potravinové přísady. Reakce jedince jak z hlediska druhu potraviny, tak typu, rozsahu a časového nástupu reakce je individuální – nutno sledovat jídelníček. Mohou se ale vyskytnout i závažnější než kožní obtíže- trávicí, dýchací, oční. Zde je alergologické vyšetření jednoznačně vhodné.
  • sezona a klima typické je sezonní zhoršování na podzim a na jaře, dále reakce na mlhy, smog, chladné či horké podnebí.

    hormonální vlivy

    se uplatňují spíše při změnách a výkyvech v hormonální rovnováze- např. v období okolo menstruace, po porodu.

Po provokační vlivech, zejména zevních, je třeba aktivně pátrat a odstraňovat je!
Vědci totiž prokázali, že jsou při vzplanutí ekzému stejně významné jako faktory genetické (dědičné).

Jelikož nelze zatím ovlivnit příčinu vzniku atopického ekzému, a tudíž není ani možné kompletní a permanentní zhojení, je léčba směřována na tlumení příznaků a zvládání choroby.
Léčba však musí být komplexní, tj. zahrnovat nejen správně zvolené léky místní, event. světloléčbu až po léky k celkovému užití, ale především odpovídající prevenci ! Vyloučení či alespoň minimalizace provokačních faktorů (zejména v domácím prostředí, úprava životosprávy a jídelníčku) v kombinaci s pravidelnou a správnou péčí o kůži tvoří nejméně polovinu úspěchu v léčbě atopického ekzému. Jinými slovy bez prevence je veškerá léčba málo účinná nebo neúčinná.

Místní léčba je prvním krokem. Je třeba ji individuálně přizpůsobit podle formy ekzému, stadia, rozsahu, umístění, věku a případných komplikací. Místní léčba zahrnuje jednak péči o suchou kůži a jednak vlastní léčbu ekzému, resp. zánětu.
Základními preventivními i podpůrně léčebnými prostředky jsou tzv. emoliencia. Jsou i volně dostupná ve formě mastí, krémů, tělových mlék a mycích a sprchovacích olejů. Kůži zvláční, promastí, hydratují, tvoří ochrannou barieru proti zevním vlivům. Používají se tedy jak v období relativního klidu choroby, tak jako doplňující léčba k vlastním, tzv. diferentním ekzémovým lékům. Řada z nich má i důležité přísady desinfekční, zklidňující a hojivé. Léčebná mycí a sprchovací emoliencia (oleje a gely) mají navíc detergentní účinky, takže mají i schopnosti mycí. Protože se jedná o léčebné prostředky a kůže ekzematiků reaguje individuálně, je vhodné se o jejich výběru a frekvenci použití poradit se zkušeným lékařem. Rozhodně neaplikovat nový prostředek (a to je obecný princip) napoprvé na větší plochy, ale napřed provést toleranční test na malý okrsek kůže – viz dále. Na lékařský předpis může lékař předepsat také tzv. magistraliter připravované prostředky. Jedná se o masťové základy, event. s přísadou urey, glycerínu, kyseliny salicylové, mléčné, atp., které napomáhají odlučování suché kůže, hydrataci a i proti svědění. V současnosti jsou zdůrazňovány další přísady – desinfekční, které redukují infekční činitele na kůži (ty bývají totiž často příčinou malého efektu léčby a úpornosti projevů). K zlepšení hojení obsahují některé promazávací mastí např. rybí tuk, D a E vitamíny, pantenol, stopové prvky zinek, hořčík, selén atp. Ve volně prodejných preparátech se osvědčily složky jako kyselina glyceretiniková, máslo karité (shea butter), které mají cenný protizánětlivý účinek. K doplnění či prostřídání se hodí také některé přípravky obsahující bylinné extrakty (tzv. fytofarmaka) s mírnými protizánětlivými a též adstringentními (stahujícícm) účinky. Preferujeme přípravky s jednou, maximálně 3 složkami, a to jak z hlediska účinnosti, tak bezpečnosti. Pozor na heřmánek, propolis aj. potenciální alergeny !

K zevní léčbě patří též vhodné koupele, praktické hlavně u dětských pacientů. Kromě výše uvedených koupelových a sprchovacích olejů, které se hodí spíše na stadia subakutní a chronická (suchost, olupování, málo zánětlivé), se u akutnějších stavů používají hypermanganové koupele, bylinné odvary, koloidní koupele (odvary z pšeničných otrub, škrobu), minerální koupele (mořské či lázeňské soli). Kůže ekzematika bývá suchá, snadno drážditelná a zranitelná. Proto se v běžné hygieně doporučuje jen velmi krátké sprchování (okolo 3 minut) chladnější vodou a ani léčebná koupel by neměla přesáhnout dobu 15 minut. Pak se kůže se jen zlehka a šetrně osuší, aby na ni zůstal film. Následuje (do 3 minut) buď promazání nebo aplikace léčebných prostředků. Tak je možno předejít nežádoucímu přesušování.

Hlavními, zatím nenahraditelnými léky, zůstávají místní kortikoidy – hormonální prostředky ve formě mastí, krémů, roztoků, atp. Kortikoidy mají silné především protizánětlivé účinky a jsou pro léčbu ekzému nepostradatelné, zejména v počátečních fázích. Není vhodné je nadměrně užívat, ale ani je pro jejich možné nežádoucí účinky á priori odmítat a zatracovat. Od dob jejich zavedení do léčby před cca 40 lety přinesl výzkum nové, účinnější i bezpečnější preparáty a také vhodné postupy jejich používání dosažení optimálního poměru účinnosti k bezpečnosti.
K obecným zásadám správné strategie používání kortikoidů tedy patří:

  1. Frekvence a doba používání:
    • aplikovat 1x denně. Je-li to z důvodů kosmetické přijatelnosti možné, pak spíše na ráno. V opačném případě na noc. Výjimkou této frekvence je potřeba zklidnění akutního stavu, kdy při zahájení léčby lze nárazově aplikovat 2x denně, obvykle po 3 dny.
    • pří nástupu efektu (obvykle do 3-5 dnů) postupně redukovat aplikaci – ob 1 den, ob 2 dny, ob 3 dny a takto ustupovat až do úplného vysazení (po náhlém vysazení léku se ekzém může aktivovat, tj. vysazovat postupně a nahrazovat promazávacími mastmi).
    • pokud po počátečním zlepšení již ekzém dále neustupuje, přejít na léčbu intervalovou. Aplikovat kortikoidy v intervalu ob 3 dny obvykle stačí udržet ekzém pod kontrolou a přitom šetřit kůži. A samozřejmě kombinovat s dalšími nehormonálními léky a dle možností přecházet na výše uvedenou ústupovou léčbu.
  2. Místo a rozsah používání:
    • důsledné dodržování pokynů lékaře je třeba zvláště při používání na obličej, krk, podpaží, třísla, genitál a obecně jemnou kůži malých dětí a u velkého rozsahu.
    • aplikovat pouze bodovitě, na postižené partie (není určeno k plošnému promazávání !)
  3. Síla léku:
    • obecně se doporučují kortikoidy takové síly, které stačí chorobu zvládat. Jiným slovy- volba preparátu je v rukou lékaře, který situaci po vyšetření a probrání s pacientem posoudí. Na trhu je velká škála kortioidních léků. Pro léčbu atopického ekzému se preferují kortikoidy tzv. 4 generace, které mají lepší bezpečnostní profil.
    • chybou je ale i poddávkování, kdy z obav před nežádoucími účinky se bez ohledu na intenzitu onemocnění používají slabé kortikoidy. Ty mívají jen malý efekt, proto je pacienti aplikují dlouhodobě, což není žádoucí (nežádoucí účinky) ani smysluplné (kortikoidy nemají účinky preventivní, tj. nemohou zabránit po působení provokačních faktorů opětovnému výsevu ekzému).
    • v rukou lékaře je další režim, tzv. sestupná léčba. Při akutních projevech nasazuje na krátkou dobu středně silný až silný kortikoid, který po zklidnění (cca do 3-5 dnů) nahradí kortikoidem mírnějším, slabším. Pak se postupuje systémem ústupové a intervalové léčby – viz výše.
  4. Množství léku
    • používat jen nezbytně nutné množství léku (1 dávka = množství, které se vejde na bříško ukazováčku. Např. na ošetření jedné horní končetiny dospělého člověka mají vystačit 3 tyto dávky ). Silnější vrstva léku neznamená větší účinnost, jen větší zátěž pro kůži.
  5. Nezapomínat při léčbě kortikoidy i na promazávání. Kortikoidy mají pro pacienta především účinky protizánětlivé a protisvědivé. Nelze ale spoléhat jen na ně, protože suchost kůže a obnovení kožní bariéry proti zevním vlivům totiž kortikoidy nemohou zásadněji ovlivnit. Naopak používáním emoliencií se napomáhá léčbě, hojení a “šetří” se spotřeba kortikoidů, a tím se zlepšuje i ochrana kůže. Řada výrobců proto rovnou ke kortikoidní masti vyrábí i příslušný masťový základ (“bazi”) k promazávání.
  6. Samoléčitelství, používání kortikoidních mastí od příbuzných, známých, atp. je zásadně nevhodné. Z důvodů dosažení optimální účinnosti, ale i bezpečnosti, by měl pacient svého lékaře informovat, pokud se při používání kortikoidů neřídil obecnými či konkrétními pokyny.

Kromě techto obecných zásad samozřejmě platí, že je třeba se řídit radami lékaře pro konkrétního pacienta a dle aktuálního stavu choroby.

Žádný ze současně dostupných nehormonálních prostředků nemá takový efekt na potlačení zánětu jako kortikoidy. Nicméně se zejména z důvodů bezpečnosti, omezeného arzenálu léků na atopický ekzém a částečně i tradice se tyto prostředky též používají.
Do této kategorie patří tzv. odpařující obklady – vhodné při otocích či mokvání, zejména v obličeji. např. s Jarischovým roztokem, slabým roztokem hypermanganu, dubovu kúrou, atp. Studený obklad se přikládá jen na několik minut, pak se nechává tekutina s povrchu kůže odpařit. Tento postup se takto se po 15 minutách opakuje. Moderní a komfortnější formou je aplikace ve formě aerosolového spraye (postřik, rosení), dostupné jsou spraye s obsahem zklidňujících termálních vod.
Dalším klasickým nehormonálním prostředkem je tekutý pudr, který ale velmi vysušuje již tak dost suchou pokožku ekzematika. Proto jsou vhodnější zinkové oleje či zinkové pasty, ale i ty mají vysušující vlastnosti, a tak je třeba je kombinovat s promazávacím mastmi. Mohou obsahovat např. ichtamol, který má protizánětlivé účinky a též tlumí svědění U chronických stavů lze jako přísadu použít kamenouhelný dehet, dehtovou tinkturu či ichtamol (nebo tumenol či leukichthyol) ve formě mastí. Působí protizánětlivě a protisvědivě, avšak špiní, mají dehtový zápach a některé pacienty dráždí. Zinkové prostředky nelze jednoduše smýt vodou, proto používáme mycí a koupelové oleje.

Postižené partie, kde je zapotřebí kůži chránit před zevními vlivy, škrábáním či infekcí, obvazujeme gázou nebo speciálními pružnými obvazy. Často tento účel uspokojivě splní přiléhavé starší pyžamo či tričko s dlouhým rukávem. Někdy se provádí tzv. vlhké obvazy, což je vlastně kombinace obvazů s obklady. Tam, kde chceme posílit vstřebávání zevních léků používáme naopak obvazy oklusivní (překrytí ošetřeného ložiska smršťovací potravinářskou folií). Tyto technky ale vyžadují značnou zkušenost, proto se provádí spíše v nemocnicích nebo po instruktáži pacienta a za kontroly dermatologickou sestrou.

Představuje druhý stupeň léčby, která je indikovaná u případů, kde samotná zevní léčba není dostačující. Jako nejúčinnější a v ČR dostupné se ze spektra ultrafialového světla používají UVA zářiče, někdy též kombinace UVA/UVB či SUP (spektrum na pomezí UVA a UVB). Na chronické formy se osvědčuje UVB o vlnové délce 311 nm. Obvykle se fototerapie provádí 3x týdně, po dobu 1-3 měsíců, nezbytná je pravidelnost a kontinuita. Fototerapii lze absolvovat dle vybavenosti příslušného pracoviště buď v nemocnicích nebo speciálních denních dermatologických centrech (stacionáře, sanatoria), kde lze monitorovat dávky UV záření. Účinnost a snášenlivost fototerapie u atopiků není tak jednoznačná jako např. u lupénky. Někteří atopici ultrafialové světlo nesnáší, připalují se nebo netolerují teplo a pocení, které při fototerapii vzniká. Po fototerapii, podobně jako při slunění, dochází k určitému vysušování, tedy je nutné kůži dostatečně promazávat. Problematická je fototerapie u dětí – v zářičích obvykle nevydrží potřebnou dobu stát či ležet, někdy se i bojí a k tomu přistupují i dlouhodbá rizika UV záření. Z bezpečnostních důvodů je nutno krýt nepostižené partie, každopádně oči (brýle s UV filtrem), genitál a obličej. Fototerapie také není vhodná v akutním stadiu. Proto by měl vhodnost této léčby posoudit zkušený fotodermatolog.

Přirozenou formou fototerapie je léčebný pobyt u moře, v lázních či vysokohorský pobyt. Slunění má být rozumné, tj. spíše pohyb na slunci než klasické opalování, střídání slunce a stínu a rozhodně mimo intensivní svit (11-14 hodin). Účinky u těchto pobytů jsou komplexní, tedy nejen vliv ultrafialového slunečního světla, termální či mořské vody, ale i vybavení z domácího a pracovního prostředí, relaxace a kombinace s dalšími příznivými vlivy. Což platí i pro další možnost léčby těžkých případů – hospitalisace (léčba na kožním lůžkovém oddělení nemocnice), kdy často pomůže již samotná změna prostředí.

K fotototerapii patří i zdroje jiného světla než UV – na ohraničené, malé projevy (např. dlaně a plosky) s prasklinami někdy dobře působí ozařování biolampou či soft laserem.

3. CELKOVÁ, VNITŘNÍ LÉČBA

U případů se silným svěděním anebo při současných jiných alergických potížích se nasazují antihistaminika (na noc). Ta však působí především proti alergickým projevům slizničním (očním, nosním, dýchacím). Účinnost působení na kůži je individuální, protože univerzální lék radikálně tlumící svědění neexistuje. Optimální je vytipovat příslušný lék na základě spolupráce lékaře s pacientem. Moderní antihistaminika neovlivňují negativně výkonnost, nenarušují životní režim pacienta. V těžších případech svědění lze použít klasická, tlumivá antihistaminika, sedativa, event. po vyšetření a konsultaci s psychiatrem i psychofarmaka.
U rozsáhlých stavů a obecně tam, kde zevní léčba ani světloléčba nestačí, se na přechodnou dobu přistupuje k vnitřní léčbě kortikoidy nebo imunomodulačními léky (cyklosporin A). Vzhledem k nežádoucím účinkům těchto léků je však vždy třeba pečlivě zvážit poměr prospěchu k rizikům, které jsou s jejich užíváním spojeny. Před jejich nasazením jsou nezbytná laboratorní vyšetření, zda pacientovi mohou být tyto léky vůbec podány (zda nejsou tzv. kontraindikace). Dále musí pacient spolupracovat, dodržovat doporučené dávkování a léčebný režim, dostavovat se na pravidelné kontroly u lékaře i laboratorní kontroly. Pro svá rizika je nelze používat dlouhodobě, a proto je třeba v léčebném plánu mít předem rozmyšlený a zajištěný další druh léčby. Léčba patří do rukou zkušených odborníků s příslušným klinickým zázemím.
U ekzematiků s alergií na vzdušné alergeny připadá v úvahu také specifická nebo nespecifická desenzibilizace (vakcíny, autovakcíny, séroterapie), některé imunomodulační přípravky. U osob s častými infekcemi se doporučují preparáty, posilující slizniční imunitu. Tato léčba spadá do rukou alergologa – imunologa.

4. Další léčebné metody

Psychoterapie : předpokladem úspěchu léčby je aktivní postoj pacienta k vlastní chorobě i spolupráce a důvěra v ošetřujícího lékaře. Tedy velkou roli hraje opakované informování, vzdělávání a výchova nemocných, včetně rodičů, dle situace i ve škole či v zaměstnání. Pomoci může klinický psycholog rozborem situace, nácvikem relaxačních technik (autogenní trénink, jóga). Při obtížích tohoto druhu se tedy nerozpakujte kontaktovat psychologa či psychiatra. Cenný je i přínos svépomocných organizací pacientů, např. v ČR Společnost psoriatiků a ekzematiků (SPAE).
Dietní režim: samozřejmostí je tedy vyhýbat se prokázaným potravinovým alergenům. Pozor na zkřížené alergie (mezi různými druhy ovoce, zeleniny, ale i pylů !). Ve stadiu zhoršení ekzému se obecně nedoporučují ostrá a kyselá jídla, nápoje a aromatické ovoce. U dospělých pak káva, alkohol a koření, protože stav choroby zhoršují. Obecně prospěšné je také zajistit dostatečný přísun vitamínů a antioxidantů, minerálů (hlavně hořčík, zinek, selén, vápník), stopových prvků a omezit příjem soli.
Při přidružené infekci se nasazují antibiotika, virostatika, střevní dezinficiencia, apod.
Někdy vede k dobrým výsledků užívání nenasycených mastných kyselin (pupalka, brutnák). Nové studie však prokázaly, že jejich používání zevní (masti, krémy) je stejně účinné jako vnitřní.
Alternativní medicína: u těchto metod není účinnost vědecky, objektivně prokázána. Ale mohou mít efekt v kombinaci s dalšími léčebnými metodami a režimovými opatřeními. Nejserioznější se jeví akupunktura. U ostatních nepřeberných metod připomínáme staré medicínské pravidlo: “Primum non nocere” (především neuškodit). Tedy kromě účinnosti metod a referencí na jejich poskytovatele si vždy zjišťovat jejich bezpečnost. Z Anglie se k nám např. dostává čínská bylinná léčba, ve formě čajů, obsahující bylinné směsi. Tato léčba ale není bez rizik- ze závažnějších nežádoucích účinků jsou popsána poškození jater.

ZÁVĚREČNÁ DOPORUČENÍ

Osobní hygiena a oblékání Kůže ekzematika není schopna vázat účinně vodu, nemá na povrchu dostatečný ochranný kožní film, snadno se vysušuje, je dráždivá a zranitelná. Proto je třeba šetrná hygiena (včetně stříhání nehtů) a časté promazávání, minimálně 2x denně. Je prokázáno, že maximální efekt i těch nejkvalitnějších emoliencií vydrží jen půl hodiny. Tedy aplikovat raději častěji, a to tenkou vrstvu, aby kůže mohla “dýchat”. Klasická mýdla ani koupelové pěny nepoužívat, při větším znečistění jsou vhodná hypoalergenní tekutá mýdla (tzv. syndety), bez parfemace, s neutrálním nebo lehce kyselým pH. Optimální jsou ale sprchové léčebné oleje. Na základě nových poznatků se mytí a koupání již nezakazuje, jako dříve. Nicméně se doporučuje dobu kontaktu s vodou povšechně omezit, vhodnější je krátké sprchování chladnější vodou než klasická vanová koupel. Mytí šetrné, jemnou žínkou. Při dodržení výše uvedených zásad není třeba, kromě období zhoršení, kdy je kůže citlivější a dráždivější, častost mytí redukovat. Po každém mytí následuje vždy promazání, nejlépe do 3 minut. Nemá se provádět bezmyšlenkovitě, ale brát jako duševní cvičení, meditaci, soustředit se. Nedoporučuje se pobyt v bazénech, kde je voda hodně chlorovaná a může vysušovat a dráždit.

Oblečení, jakož i rukavice a další doplňky mají být nebarvené, hladké a volné – pohodlné, dále vzdušné, odvádějící pot. Nejlépe bavlněné, event. moderní prodyšné hladké polypropylenové pleteniny (není vhodný ani flanel, froté – i jemný vlas může dráždit). Rozhodně zabránit přímému kontaktu s vlnou, kožešinami či klasickými syntetickým materiály. Nový textil vždy přeprat, po praní zopakovat máchací cyklus. Nedávat aviváže, k docílení měkkosti raději přežehlit.

Strava Důsledně vyloučit prokázané a vypozorované potravinové alergeny, ale se snahou zachování bohaté a pestré stravy. Nemá smysl dítě trápit neodůvodněně přísnými dietami, naopak extrémy by mohly vést k nedostatku živin, vitamínů, atp. Důležitý je i dostatečný přívod tekutin, tzv. pitný režim. Z nápojů se též nedoporučují nápoje sycené CO2. Omezit příjem cukru a soli. Dbát na pravidelné vyprazdňování, event. užívat tzv. probiotika = preparáty, obnovující přirozené mikrobiální osídlení střevní sliznice (Lactobacilus, atp.).

Preventivně se těhotným ženám doporučuje vystříhat se známých alergenů, zejména potravinových, nekouřit ani v zakouřeném či prašném prostředí nepobývat. Nebýt v kontaktu se zvířaty. Matky mají kojit 6 měsíců. Nekojit v období akutního, rozsáhlého ekzému. Tuhou stravu zavádět až po 5. měsíci věku dítěte. Při převádění na umělou mléčnou výživu používat hydrolyzované preparáty. Do 1 roku života nepodávat dětem rizikové potraviny (ryby, vejce, ořechy, atp.). Změny potravy provádět opatrně, nové potraviny přidávat postupně – cca po 2-4 týdnech, aby bylo možno po případné reakci vysledovat, o kterou potravinu se jednalo.

Domácí prostředí a domácí práce
Preventivní opatření v domácím i pracovním prostředí směřují jednak ke snížení provokace kožních i dýchacích obtíží, ale co je nejdůležitější, ke snížení rizik vzniku daleko závažnějších forem alergie než je ekzém, tedy např. astmatu. Ne vždy se rodině daří uskutečnit níže uvedená opatření kompletně, ale i částečná omezení provokačních vlivů jsou prospěšná a důležitá !

  • Nechovat žádná domácí zvířata ! I přechodný kontakt může vadit (víkendy, návstěvy příbuzných, atp.). Navíc alergeny zachycené na zvířecí srsti (šupiny, sliny, výměšky) mohou přetrvávat v bytě až 1 rok ! Nejagresivnější jsou alergeny koček a malých hlodavců – délka srsti nehraje roli. Srst nebývá sama alergenem, ale nosičem alergenů. Obdobně je tomu např. u peří ptáků, kde alergenem jsou roztoči v něm žijící.
  • Rodiče nekouřit v celém bytě. Vyloučit i jiný dráždivý kouř a výpary (kamna, nátěrové hmoty, politury na nábytek, spraye na vlasy, desodoranty, atp.). Pravidelně a dostatečně větrat.
  • Největší pozornost se má věnovat prostorům, kde se ekzematik nejvíce zdržuje. Tedy ložnice dítěte či dětský pokoj bez koberce, čalouněného nábytku, tapet, záclon, závěsů, květin. Drobné předměty nenechávat na povrchu – vše uzavíratelné (skříňky, knihovničky, vitríny). Dostatečně, ale ne přehnaně (roztoči!) zvlhčovat vzduch, optimum je 40-600. Teplota chladnější, maximum 200. Matrace molitanové nebo z obdobného materiálu, vhodného pro alergiky, kryté speciálním povlakem nebo alespoň hustě tkaným lněným povlakem a pak teprve prostěradlem. Přikrývka a polštáře nepéřové (vhodné např. duté vlákno). Povlečení hladké, jemné. Denně ráno lůžkoviny větrat (minimálně 2x týdně), v zimě lze dát ven “vymrazit” (roztoči hynou). Prostěradlo měnit minimálně po 2 týdnech.
    • Luxovat denně, ale v nepřítomnosti ekzematika. Pračky vzduchu, zvlhčovače a speciální luxy nejsou u ekzematiků nezbytně nutné. Jiná je ale situace, pokud je podezření či prokázaná í dýchací alergie. Pak je třeba se o výběru poradit s alergologem.
    • Z hlediska snížení množství plísní se doporučuje větrat zejména koupelny a kuchyně. V kuchyni mít při vaření zavřené dvěře (nepouštět výpary do okolních prostor bytu). Nesušit mokré oděvy a prádlo v bytě. Nenechávat v bytě zbytky potravin (skladování starého pečiva), neskladovat starý papír a textil. Ne tapety a květiny.

Zkrátka takové uspořádání a režim, aby šlo vše setřít navlhko a snižovalo se množství prachu, roztočů a plísní. V domácnosti je třeba se chránit před kontaktem s čistícími, úklidovými a pracími prostředky, používat ochranné rukavice. Rukavice ne latexové (“chirurgické” – časté alergie), mají být bez vnitřního vlasu a bez vysypávacího pudru. Práce si rozvrhnout pokud možno tak, aby pobyt v rukavicích nebyl dlouhý (zhoršující efekt zapářky).

U žen ekzematiček nepřehánět kosmetickou péči co do výběru, množství a častosti používání. Individuální snášenlivost kosmetických, ale i podpůrně léčebných prostředků je vhodné napřed otestovat na malém okrsku kůže (vnitřní strana zápěstí nebo oblast před uchem) po 3-5 dnů. Neobjeví-li se alergická či dráždivá reakce, pak je teprve možno rozšířit používání na rozsáhlejší plochy. To platí pro každý nový prostředek či přípravek. Líčení očních partií se vzhledem k extremní citlivosti této oblasti nedoporučuje vůbec.

Volba povolání a pracovní prostředí
Důležitý je také výběr vhodného povolání – doporučuje se suchá, čistá práce, bez většího znečistění a nutnosti častého mytí, kontaktu s dráždivými látkami, v bezprašném prostředí. Důsledné používání ochranných pomůcek a bariérových krémů před i po práci. Je třeba též zvážit tělesnou a duševní zátěž příslušné profese pro jedince.

Také volba životního partnera vzhledem k vysoké pravděpodobnosti postižení dětí rodičů alergiků by měla být brána v potaz (oba rodiče alergici = 40-60% pravděpodobost postižení dítěte).
Volný čas a hobby Vzhledem k zlepšování ekzému v létě nebo v přímořském či horském klimatu je vhodné plánovat dovolené s tímto zaměřením. Nejsou vhodné takové aktivity a klima, kde jsou extrémně chladné či horké podmínky, vítr, velké pocení, tření atp. Volit sporty, kde nedochází k velkému tělesné námaze a pocení. Tedy není vhodné provozovat sporty vrcholově, resp. profesionálně. Rozhodně mimo prašné, uzavřené tělocvičny. Plavání nezakazujeme, ale neprovozovat často. Před plaváním promazat bariérovým krémem a po plavání se co nejdříve osprchovat “normální” (nepřechlorovanou) vodou, promazat a převléci do suchého oblečení. Nejsou vhodné takové hobby a koníčky, kde je kontakt s dráždivými či potenciálně alergizujícími látkami a kde je nutno kůži často umývat (modelářství, vaření, zahrádkaření, chov zvířat, motory, atp.).

U malých dětí není vhodné hraní na písku a dlouhodobější nebo příliš častý kontakt s vodou. Hračky hladké, omyvatelné (ne plyšové).

Svědění a škrábání
Svědění bývá velmi intenzivní a úporné, vede často i k nevědomému škrábání ve spánku. Doporučuje se snažit se opanovat nebo nahradit jiným, zástupným manévrém, např. tlakem nehtů na plocho, promázáváním, chladivou sprchou; u dětí odvedením pozornosti hrou, atp. Na noc lze malým dětem zakoupit či ušít na ručičky bavlněné návleky (neprstové rukavičky). Škrábání vede sice k pocitu úlevy, ale jednak hrozí zanesení infekce do kůže, a jednak se ekzém škrábáním zhoršuje a aktivuje, a tak se uzavírá bludný kruh.

Psychika Kůže je orgánem, který citlivě a pohotově reaguje na duševní stav jedince. Na druhé straně stav choroby zase ovlivňuje psychiku. Ekzém tyto jedince stigmatizuje a okolí se k nim leckdy chová podezíravě, ba i netaktně. Pacienti s ekzémem jsou často mrzutí, nevyspalí, nepříjemní až agresivní. Zvláště u dětí je třeba důležitý citlivý a chápající přístup, zejména ze strany rodičů a učitelů. Dle věku a vnímavosti dítěte mu situaci vysvětlit, poukázat na zlepšování v budoucnosti – pokud bude o kůži pečovat. Chovat se k dítěti přirozeně, udělat si na něj čas, přistupovat vlídně a laskavě, povzbuzovat ho, učit ho se o kůži pravidelně starat. Pozornost však nepřehánět, nerozmazlovat, aby nedošlo k nezdravé fixaci na chorobu, pocitům méněcennosti nebo k zneužívání nemoci dítětem k citovému vydírání svého okolí. Zásadní je vyrovnaný životní režim- tedy dostatečná duševní i tělesná relaxace, včetně spánku, v rovnováze s přiměřenou duševní i tělesnou aktivitou. Doporučení psychologa:

Nezoufejte a neztrácejte naději ! Ekzém přijměte jako součást sebe sama, naučte se s ním žít. Mějte rádi sebe i své tělo. Ošetřování kůže zařaďte a berte jako pravidelnou každodenní hygienu.

Věřte v příznivý průběh a buďte životními optimisty.

Při zvládání ekzémů musí být pacienti, jejich rodiče i lékaři realisty. Nelze slibovat, že ekzematika vyléčíme jednou provždy. Ale můžeme mu opakovaným vysvětlováním, účinnou prevencí a vhodně volenou a správně prováděnou léčbou a svou empatií pomoci dostat chorobu pod kontrolu, naučit se s ní žít a dosáhnout uspokojivé kvality života. Poznatky vědeckého výzkumu, který hledá příčiny choroby i nové léky, jsou velkou nadějí pro pacienty i jejich lékaře.

Autor: MUDr. Nina Benáková ([email protected]) Poděkování: MUDr. Š. Čapkové (dětský dermatolog) a Mgr. D. Chovancové (psycholog)

Pro podrobnější informace ke konkrétnímu případu kontaktujte prosím svého lékaře.